Header Over Viedrus

DIGITAAL VERWIJSFORMULIER VIEDRUS

 

Toelichting
Met onderstaand formulier kunt u uw patiënt digitaal verwijzen voor een behandeling bij Viedrus. De zorgverzekeraar stelt het verplicht dat op de verwijzing van de huisarts staat of het een verwijzing voor basis-GGZ, of een verwijzing voor specialistische GGZ betreft. Wij zullen contact met uw patiënt opnemen als we een verwijzing ontvangen hebben.

Download Informatie voor verwijzers van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten

 

Gegevens patiënt:

   
Naam
 
Geboortedatum
 
Adres
 
Telefoonnummer
 
BSN  
Verwijsdiagnose  
     
Uw gegevens:    
Naam 
AGB-code
Praktijk
Telefoonnummer
E-mail (indien gewenst)
Voor overleg bereikbaar:
Eventuele vragen/opmerkingen
 
Ik wil patiënt graag verwijzen voor basis-GGZ
specialistische GGZ
ik wil graag overleg